Führt man eine FEMA nur weitgenug stellt man fest: Am Anfang jedes Unfall steht oft eine (falsche) Managemententscheidung. 
Eine FMEA - Failure Mode and Effects Analysis - ist eine Methode Fehlermöglichkeiten und Einflüsse auf sicherheitskritische Faktoren zu analysieren. Man wendet sie bei Unfällen an, um an die Unfallursachen zu kommen, oder man wendet sie beim Entwurf von Systemen an, um mögliche Fehlerursachen schon in der Designphase zu entdecken und zu eliminieren.
Fragt man bei einem Unfall nach der Ursache, kommt man entweder zu einem technischen Problem oder zu einem menschlichen Fehler des Piloten, des Fahrdienstleiters oder des Systembedieners. Fragt man weiter, warum es dieses technische Problem gab, oder warum der Bediener diesen Fehler gemacht hat, landet man zu oft bei Entscheidern, die auf Grund von Effizienz, also Zeit, Geld, Macht oder Prestige sich gegen Sicherheit entschieden haben.
In einer aktuellen Netflix Dokumentation werden die Entscheidungen analysiert und berichtet, die zum Unfall von zwei - scheinbar modernen und sicheren - Boeing 737 max führten und zeigen, dass dies Unfälle "mit Ansage" waren, die vermeidbar gewesen wären.
Ähnliche Vorgeschichten findet man bei einer Vielzahl von weiteren Stör- und Unfällen. Ich empfehle hierzu die Bücher von: Dietrich Dörner: Die Logik des Misslingens, James Reason: Menschliches Versagen oder Charles Perrow: Normale Katastrophen: Die unvermeidbaren Risiken der Großtechnik
Für die Hintergründe der Human Factors empfehle ich das Buch von Petra Badke-Schaub und Gesine Hofinger: Human Factors