Achtmal dieselbe Frage? Über sinnvolle Redundanz und unnötige Doppelarbeit im Krankenhaus
Sport in meinem Alter ist offenbar nicht ganz ohne Risiko. In der vergangenen Woche ist mir die Achillessehne gerissen. Seit gestern liege ich im Krankenhaus, heute wurde ich operiert. Damit hatte ich Gelegenheit, ein Krankenhaus einmal aus einer Perspektive zu erleben, die ich mir zwar nicht ausgesucht habe, die für einen Arbeitspsychologen aber zwangsläufig auch interessante Beobachtungen bereithält.
Vorweg etwas, das mir wichtig ist: Ich fühle mich hier hervorragend versorgt. Pflege, Ärztinnen und Ärzte und Verwaltung erlebe ich als engagiert, professionell und ausgesprochen patientenorientiert. Bei allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, mit denen ich bislang zu tun hatte, hatte ich den Eindruck, dass sie ihre Arbeit mit Ernsthaftigkeit, Motivation und einem klaren Blick auf den Patienten machen. Medizinisch und menschlich fühle ich mich sehr gut aufgehoben.
Und vielleicht fällt einem gerade deshalb auf, wenn nicht die Menschen, sondern die Prozesse anfangen zu bremsen.
Als Arbeitspsychologe beobachte ich Arbeitsabläufe vermutlich auch dann, wenn ich eigentlich Patient sein sollte. Dabei ist mir aufgefallen, wie häufig bestimmte Informationen über mich während der Aufnahme, Vorbereitung und Behandlung erneut erhoben wurden. Ich habe nicht systematisch mitgezählt und möchte aus einer persönlichen Beobachtung keine empirische Prozessanalyse machen. Aber einige Angaben wurden gefühlt nicht zweimal oder dreimal, sondern vielleicht sieben- oder achtmal abgefragt, eingetragen, bestätigt oder neu dokumentiert.
Das fiel mir auch deshalb auf, weil es sich um keine Notfall OP handelte. Einige administrative Informationen waren bereits im Vorfeld übermittelt beziehungsweise bei der überweisenden Praxis verfügbar. Dennoch begegneten mir dieselben Fragen später an unterschiedlichen Stellen erneut.
Nun wäre es viel zu einfach, daraus die Forderung abzuleiten: Warum fragt man das alles nicht einfach nur einmal?
Denn Wiederholung kann im Krankenhaus lebenswichtig sein.
Dass ich mehrfach nach meinem Namen und Geburtsdatum gefragt wurde, dass immer wieder eindeutig festgestellt wurde, welcher Eingriff durchgeführt werden sollte und welche Körperseite betroffen war, empfand ich keineswegs als lästig. Im Gegenteil: Genau diese Redundanz möchte ich haben.
Wenn ich im OP liege, möchte ich, dass sich niemand darauf verlässt, irgendein Eintrag in irgendeinem Informationssystem werde schon stimmen. Hier ist unabhängige Verifikation eine Sicherheitsbarriere. Die WHO Surgical Safety Checklist sieht deshalb an definierten Stellen ausdrücklich die erneute Bestätigung von Patientenidentität, Eingriff und Operationsort vor. Das ist keine überflüssige Bürokratie, sondern bewusst gestaltete Redundanz zur Fehlerprävention (World Health Organization, 2009).
Aus Human-Factors-Sicht ist das ein entscheidender Unterschied: Redundanz kann ein wesentliches Merkmal robuster sicherheitskritischer Systeme sein. Ein einzelner Fehler soll nicht unmittelbar zu einer falschen Behandlung führen können.
Entscheidend ist allerdings, welche Information aus welchem Grund erneut erhoben wird.
Es besteht ein grundlegender Unterschied zwischen gezielter Sicherheitsredundanz und bloßer Informationsduplikation.
Wenn verschiedene Personen unabhängig voneinander prüfen, ob vor ihnen tatsächlich der richtige Patient liegt, ob die richtige Diagnose zugrunde gelegt wurde und der vorgesehene Eingriff korrekt ist, erhöht diese Wiederholung die Sicherheit. Wenn dagegen bereits erfasste administrative Stammdaten wie Anschrift, Krankenkasse oder andere personenbezogene Angaben immer wieder neu aufgenommen werden müssen, ist ein solcher Sicherheitsgewinn zumindest nicht ohne Weiteres erkennbar.
Auch hier sollte man allerdings vorsichtig differenzieren. Ein Körpergewicht beispielsweise kann für Dosierung, Anästhesie oder andere medizinische Entscheidungen aktuell relevant sein. Ein Geburtsdatum ist zugleich ein Identifikationsmerkmal. Nicht jede scheinbar redundante Frage ist deshalb tatsächlich redundant.
Die eigentlich interessante Frage lautet also nicht: Warum werde ich das schon wieder gefragt?
Sie lautet: Welchen Zweck erfüllt diese erneute Abfrage?
Genau hier beginnt Human Factors.
In meinen eigenen Arbeiten zum Handeln in komplexen Situationen habe ich immer wieder darauf hingewiesen, dass sichtbare Fehler auf der Ebene des handelnden Menschen entstehen können, ihre Voraussetzungen aber häufig wesentlich früher im technischen oder organisatorischen System geschaffen wurden. Menschen arbeiten nicht isoliert. Sie handeln innerhalb von Strukturen, Informationssystemen, Regeln und organisatorischen Rahmenbedingungen, die ihr Verhalten unterstützen, aber auch erschweren können (Schaub, 2006). Der Versuch, Fehler ausschließlich beim unmittelbar Handelnden zu suchen, greift deshalb häufig zu kurz.
Ähnlich gilt für komplexe Entscheidungsprozesse: Menschen verfügen nur über begrenzte Informationsverarbeitungskapazitäten. Planung, Informationssuche, Hypothesenbildung, Entscheidung und Kontrolle konkurrieren um Aufmerksamkeit und kognitive Ressourcen. Dörner und Schaub (1994) haben solche charakteristischen Fehlermuster bei Planung und Entscheidung in komplexen Systemen beschrieben. Für die Gestaltung von Krankenhausprozessen folgt daraus eine einfache, aber weitreichende Konsequenz: Aufmerksamkeit sollte möglichst dort eingesetzt werden, wo sie für Sicherheit und Qualität tatsächlich benötigt wird – und nicht für vermeidbare administrative Wiederholungen.
Aus dieser Perspektive wäre ein sinnvolles Gestaltungsprinzip:
Informationen einmal zuverlässig erfassen, dort verfügbar machen, wo sie gebraucht werden, und sie genau an denjenigen Stellen erneut verifizieren, an denen eine falsche Information sicherheitskritische Konsequenzen haben könnte.
Oder etwas kürzer: „Enter once – use many times – verify where safety matters.“
Damit verändert sich auch die Perspektive auf Digitalisierung. Ein Krankenhaus kann hoch digitalisiert sein und trotzdem erhebliche Informationsredundanzen erzeugen. Denn Digitalisierung bedeutet zunächst nur, dass Informationen digital verarbeitet werden. Sie bedeutet noch nicht automatisch, dass Informationsflüsse sinnvoll integriert sind.
Oft besitzen unterschiedliche Bereiche jeweils funktionierende Systeme: Verwaltung, Pflege, Station, Anästhesie, OP und weitere Funktionsbereiche. Jedes dieser Systeme kann für sich genommen plausibel aufgebaut sein. Der Patient bewegt sich jedoch quer durch diese organisatorischen und technischen Teilwelten.
Im ungünstigsten Fall wird dann der Mensch selbst zur Schnittstelle zwischen Informationssystemen.
„Wie ist Ihre Adresse noch einmal?“
„Bei welcher Krankenkasse sind Sie?“
„Wie viel wiegen Sie?“
„Welche Medikamente nehmen Sie?“
Einige dieser Fragen sind an der jeweiligen Stelle medizinisch oder sicherheitsbezogen sinnvoll. Andere könnten möglicherweise aus bereits vorhandenen Daten übernommen werden. Von außen – und erst recht als Patient – lässt sich das nicht immer beurteilen. Gerade deshalb wäre es interessant, solche Informationsflüsse systematisch zu analysieren.
Das SEIPS-Modell von Carayon und Kollegen betrachtet Patientensicherheit entsprechend als Ergebnis des Zusammenspiels von Menschen, Aufgaben, Technik, Organisation und Arbeitsumgebung. Nicht allein die Aufmerksamkeit oder Kompetenz einzelner Beschäftigter entscheidet über Sicherheit, sondern die Qualität des gesamten Arbeitssystems (Carayon et al., 2006).
Dieser Gedanke ist mir wichtig, weil meine Beobachtung ausdrücklich keine Kritik an den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Krankenhauses ist. Im Gegenteil. Ich erlebe hier Menschen, die ausgesprochen engagiert arbeiten. Gerade dadurch wird sichtbar, welche Bedeutung gute Prozesse und gute Systeme haben.
Professionelle Mitarbeiter können umständliche Prozesse erstaunlich lange kompensieren. Sie erinnern sich, fragen nach, übertragen Informationen, kontrollieren Eingaben und gleichen Systemgrenzen aus.
Aus organisationspsychologischer Sicht ist das zunächst beeindruckend. Aus ergonomischer Sicht sollte es uns allerdings nachdenklich machen.
Denn menschliche Anpassungsfähigkeit ist keine kostenlose Ressource.
Jede zusätzliche Eingabe kostet Zeit. Jede unnötige Unterbrechung beansprucht Aufmerksamkeit. Jede erneute Übertragung bereits vorhandener Informationen eröffnet theoretisch auch eine neue Möglichkeit für Inkonsistenzen. Besonders problematisch wird es dann, wenn sicherheitskritische Wiederholungen und administrative Routinen aus Sicht der Beteiligten kaum noch voneinander unterscheidbar sind.
Auch der Patient lernt schließlich.
Wenn ich zum siebten Mal etwas gefragt werde, das ich bereits mehrfach angegeben habe, besteht die Gefahr, dass ich auch die achte Frage nur noch routiniert beantworte. Dabei könnte ausgerechnet diese achte Frage diejenige sein, bei der eine bewusste Sicherheitskontrolle beabsichtigt ist.
Das ist aus Human-Factors-Sicht möglicherweise einer der interessantesten Aspekte des Problems: Zu viel unspezifische Redundanz kann die Bedeutung gezielter Redundanz schwächen.
Sicherheitskontrollen sollten deshalb nicht nur durchgeführt werden. Ihre Funktion sollte möglichst auch erkennbar sein.
„Ich frage Sie das noch einmal, weil wir unmittelbar vor dem Eingriff unabhängig überprüfen, ob alle Angaben übereinstimmen.“
Ein solcher Satz verändert die Situation. Aus vermeintlicher Bürokratie wird eine nachvollziehbare Sicherheitsbarriere.
Vielleicht liegt genau darin eine wesentliche Gestaltungsaufgabe moderner Krankenhäuser. Nicht jede Wiederholung abschaffen. Nicht möglichst viele Daten zentralisieren, nur weil es technisch möglich ist. Und schon gar nicht Sicherheitsbarrieren im Namen der Effizienz reduzieren.
Sondern unterscheiden.
Welche Redundanz schützt den Patienten?
Welche Redundanz schützt einen Arbeitsprozess?
Welche Wiederholung ist gesetzlich oder organisatorisch erforderlich?
Und welche entsteht lediglich deshalb, weil zwei Informationssysteme nicht miteinander sprechen?
Patientensicherheit und Prozesseffizienz sind dabei keine Gegensätze. Gut gestaltete sozio-technische Systeme können beides verbessern.
Nach meinen bisherigen Erfahrungen hier ist mein Eindruck deshalb durchaus positiv: Ich sehe ein Versorgungssystem, das an entscheidenden Stellen ausgesprochen sorgfältig arbeitet. Gerade bei der Vorbereitung meiner Operation habe ich die wiederholten Identitäts- und Eingriffskontrollen als professionell und beruhigend erlebt.
Gleichzeitig sehe ich einen Bereich, in dem Digitalisierung noch mehr leisten könnte als die elektronische Abbildung bestehender Abläufe.
Sie könnte Informationen dort zusammenführen, wo Wiederholung keinen zusätzlichen Nutzen bringt, und bewusst Redundanz schaffen, wo sie Sicherheit erzeugt.
Deshalb, liebes Krankenhaus: Bitte meine Beobachtung nicht falsch verstehen. Ich fühle mich bei euch ausgesprochen wohl und sehr gut versorgt. Pflege, Verwaltung und Medizin erlebe ich als professionell, engagiert und patientenorientiert.
Vielleicht ist gerade das der Grund, weshalb sich die Systemfrage lohnt.
Denn gute Menschen verdienen gute Prozesse.
Und Patientensicherheit entsteht nicht dadurch, dass jede Information möglichst oft abgefragt wird. Sie entsteht dadurch, dass die richtige Information zur richtigen Zeit von der richtigen Person aus dem richtigen Grund überprüft wird.
Literatur
Carayon, P., Schoofs Hundt, A., Karsh, B.-T., Gurses, A. P., Alvarado, C. J., Smith, M., & Brennan, P. F. (2006). Work system design for patient safety: The SEIPS model. Quality and Safety in Health Care, 15(Suppl. 1), i50–i58. https://doi.org/10.1136/qshc.2005.015842
Dörner, D., & Schaub, H. (1994). Errors in planning and decision-making and the nature of human information processing. Applied Psychology: An International Review, 43(4), 433–453. https://doi.org/10.1111/j.1464-0597.1994.tb00839.x
Schaub, H. (2006). Störungen und Fehler beim Denken und Problemlösen. In J. Funke (Hrsg.), Denken und Problemlösen (Enzyklopädie der Psychologie, Themenbereich C: Theorie und Forschung, Serie II: Kognition, Band 8, S. 447–482). Hogrefe.
Steinkamp, J., Kantrowitz, J. J., & Airan-Javia, S. (2022). Prevalence and sources of duplicate information in the electronic medical record. JAMA Network Open, 5(9), e2233348. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.33348
World Health Organization. (2009). WHO guidelines for safe surgery 2009: Safe surgery saves lives. World Health Organization.